ＦＡＸ送信先ＴＥＬ：０３−６７８９−５０７０
	介護タクシー　ランド　宛
	ご　利　用　申　込　書
	お申込日	月　　　　　   日
	ふりがな						性　別	年　齢
	利用者名					様	男　・　女	歳
	住所（自宅）	〒
	電話番号				携帯電話
	ふりがな					利用者様 との関係
	申込者名				様
	住　所	〒
	携帯電話 電話番号				ＦＡＸ番号
	行き（往路）				帰り（復路）　※ 行きのみご利用の場合は記入不要
	利用日	月　　　　　日（　　　曜日）			利用日	月　　　　　日（　　　曜日）
	乗車時間	時 　　　分　　午前 ・ 午後			乗車時間	時 　　　分　　午前 ・ 午後
	乗車場所				乗車場所
	乗車住所				乗車住所
	乗車ＴＥＬ				乗車ＴＥＬ
	⇓⇓⇓				⇓⇓⇓
	目的地名称				目的地名称
	目的地住所				目的地住所
	目的地ＴＥＬ				目的地ＴＥＬ
	付添の同乗者	あり（　　　　名）　　・　　なし			付添の同乗者	あり（　　　　名）　　・　　なし
	車イスの方は下記のいずれかに○をしてください。
	１． ご自分の車いす		２． 車いす貸出（乗車時無料）			３． 簡易ストレッチャー(2,000円)
	４． ストレッチャー(4,000)
	ご乗車に際して、健康状態や注意点などがありましたらご記入をお願い します。
	ＦＡＸ送信先ＴＥＬ：０３−６７８９−５０７０